La Laser chirurgia in ginecologia
Applicazioni chirurgiche [Parte 2 di 2]
IL LASER NELLE LESIONI CERVICALI
Sebbene il laser possa essere impiegato, qualora necessario, nel trattamento di lesioni benigne della cervice quali l'ectopia, l'ectropion ed i suoi esiti, l'endometriosi cervicale, il principale campo di applicazione è rappresentato dal trattamento della condilomatosi nelle sue varie forme e dalle neoplasie cervicali non invasive (SIL).
Con il laser, data la maneggevolezza dello strumento, è possibile effettuare vaporizzazioni ed escissioni di tessuto di ampiezza e profondità variabile a seconda della topografia della lesione.
LASER VAPORIZZAZIONE PER SIL
La laservaporizzazione è consigliabile in presenza di lesioni di basso grado, mentre in caso di SIL di alto grado è preferibile ricorrere al trattamento escissionale. E' necessaria sempre un'accurata valutazione preoperatoria del caso, in quanto, trattandosi di un intervento distruttivo, non consente un esame istologico della lesione trattata. Prima di effettuare il trattamento è necessario accertarsi che:
- vi sia correlazione fra citologia, colposcopia ed esame istologico;
- l'intera zona di trasformazione anormale sia definita colposcopicamente;
- la SIL occupi l'esocervice senza estendersi nel canale cervicale;
Il colposcopista deve inoltre essere certo che non vi siano focolai di invasività. La maneggevolezza dello strumento consente di effettuare dei trattamenti personalizzati a seconda della sede e dell'estensione della lesione. Schematicamente possiamo considerare due tipi di vaporizzazione:
- vaporizzazione di un'area cupoliforme avente una profondità centrale di 12-14 mm e di 6-8 mm perifericamente quando la lunghezza lineare della SIL è inferiore o uguale a 8 mm.
- Vaporizzazione di un'area centrale cupoliforme avente le stesse dimensioni della precedente e di un'area più periferica meno profonda per una lunghezza lineare della SIL maggiore di 8 mm.
Al di la di questa schematizzazione lo strumento consente comunque di modulare il trattamento sulla base della topografia della lesione con il risparmio delle zone sane adiacenti.
TECNICA PER LA LASERVAPORIZZAZIONE
Distanza focale: 300 mm;
Ingrandimento: 10X
Ingrandimenti maggiori permettono un maggior dettaglio, ma ingrandimenti più piccoli permettono di vedere l'intero campo operatorio;
Si utilizza uno spot di 2 mm, con una densità di potenza compresa fra i 650 e i 1200 Watt/cm2.
Generalmente non è necessaria l'anestesia essendo il dolore modesto dato che la zona di riscaldamento è limitatissima.
Prima di iniziare con la vaporizzazione vera e propria è bene delimitare la lesione includendo circa 2-3 mm di tessuto sano oltre l'area interessata.
E' consigliabile iniziare dal labbro posteriore in maniera tale che un eventuale sanguinamento non ostacoli la prosecuzione dell'intervento.
Particolare cura deve essere impiegata nella distruzione degli sbocchi ghiandolari, raggiungendo anche gli sfondati ghiandolari più profondi.
Data la produzione di fumo è indispensabile disporre di un dispositivo di aspirazione dei fumi;
In alcuni casi possono insorgere problemi di sanguinamento, in quanto il laser, avendo scarso potere di riscaldamento, ha anche scarsa capacità coagulativa. In tal caso, dato che l'effetto distruttivo sul sangue è scarsissimo, bisogna mantenere asciutto il campo, tamponando il vaso con un cotton e dirigere il laser alla base del vaso da coagulare.
LASERCONIZZAZIONE
Tale intervento è indicato se:
- la lesione si estende nel canale cervicale;
- vi e' discrepanza fra citologia, colposcopia e istologia;
- sospetto di adenocarcinoma dell'endocervice.
Nella SIL di alto grado, come già detto precedentemente, è opportuno effettuare un trattamento escissionale piuttosto che ablativo.
La manegevolezza dello strumento consente di personalizzare l'escissione sulla base delle dimensioni della lesione da asportare, e quindi essere più precisi nella terapia.
Si possono effettuare anche interventi combinati di escissione e vaporizzazione, in presenza di lesioni, che oltre ad occupare il canale si estendono sulla esocervice per oltre 8 mm.
TECNICA PER LA LASERCONIZZAZIONE
- Si pratica un'infiltrazione intracervicale di anestetico locale con vasocostrittore (Carbocaina 2% con Epinefrina). A scopo preventivo si possono applicare due punti di sutura alle ore 3 e alle ore 9.
- Il diametro dello spot è compreso fra 0.5 e 0.6 mm. La densità di potenza deve essere maggiore di 1500 watt.
- Si inizia l'intervento con la delimitazione periferica dell'area cervicale da trattare.
- E' preferibile iniziare dal labbro posteriore, in modo che eventuali sanguinamenti non inumidiscano il campo operatorio.
- Il solco di incisione iniziale viene affondato nello stroma cervicale fino ad una profondità di 5 mm.
- Si solleva il cono con un uncino per consentire al raggio laser di agire secondo la giusta direzione di taglio.
- L'apice del cono può essere reciso con il bisturi per evitare che il raggio laser lo danneggi.
- Dopol'asportazione del pezzo si coagula la base defocalizzando il raggio fino a 2 mm.
IL LASER NELLE LESIONI VAGINALI
In sede vaginale il laser è utilizzato prevalentemente per il trattamento delle lesioni condilomatose e della VAIN.
In questo ambito la manegevolezza dello strumento, rende possibile la vaporizzazione di lesioni localizzate in sedi difficili da raggiungere e quindi la risoluzione di casi difficilmente affrontabili con altre tecniche.
Non esistendo cripte ghiandolari al di sotto dell'epitelio squamoso, non è necessario oltrepassare la lamina propria, e lo spessore dell'area interessata dall'effetto del raggio non deve eccedere gli 1-2 mm.
Non è necessaria l'anestesia, soprattutto se le lesioni sono localizzate in corrispondenza del terzo superiore e del terzo medio.
Ruotando delicatamente lo speculum e distendendo le pieghe vaginali si evitano di lasciare aree non individuate o non trattate con persistenza della malattia.
Il trattamento di lesioni localizzate in corrispondenza della cupola vaginale dopo intervento di isterectomia è più difficoltoso rispetto ai casi con utero in sede e comporta un rischio più elevato di fallimento della terapia per la possibile presenza di malattia residua sotto la linea di sutura.
L'infiltrazione di soluzione salina al di sotto della lesione può costituire un provvedimento precauzionale per impedire danni alla vescica e all'intestino.
IL LASER NELLE LESIONI VULVARI
Il laser offre particolari vantaggi nel trattamento delle lesioni vulvari.
Il minimo insulto termico inferto al tessuto permette una guarigione ottimale con rispetto delle strutture sane adiacenti alla lesione.
La vulva presenta inoltre una struttura peculiare, essendo composta da una parte mucosa ed una parte cutanea, quest'ultima ricca di ghiandole sebacee e follicoli piliferi che si approfondano nel derma fino al sottocutaneo per una profondità di 8-10 mm.
La VIN, soprattutto nelle forme più gravi, può interessare gli sfondati ghiandolari e i follicoli piliferi fino ad una profondità di 2.75 mm.
Una soddisfacente guarigione della vulva dipende peraltro dalla preservazione delle appendici cutanee, essendo dovuta alla ricrescita epiteliale dai cheratinociti sani provenienti dalle appendici cutanee sottostanti.
E' importante che il chirurgo che usa il laser su questa regione tenga conto della sua peculiarità e impari a riconoscere i vari piani onde poter controllare adeguatamente la profondità del trattamento.
A tale proposito sono identificabili 4 livelli di profondità e di ablazione:
1° livello: si rimuove solo l'epitelio superficiale fino alla membrana basale.
Particolari visibili: comparsa di bolle opalescenti oltre la superficie carbonizzata ed un caratteristico rumore di crepitio.
Guarigione : 5-14 giorni, estetica, indistinguibile dall'epidermide vulvare normale.
2° livello: si rimuove l'epidermide con la rete di fibre collagene ed elastiche che compongono il derma papillare.
Particolari visibili: La superficie trattata mostra un colore giallastro simile a "pelle di camoscio".
E' il livello preferito nell'ablazione per condilomatosi.
Guarigione :rapida, estetica.
3° livello: si rimuove l'epidermide, la parte superiore dei dotti pilo-sebacei e parte del derma reticolare.
Particolari visibili: Fibre di collagene di color grigio-bianco, intersecate da vasi arcuati.
E' il livello preferito in caso di VIN, che interessa generalmente la parte superficiale dei dotti pilo-sebacei.
Guarigione : è il livello più profondo dal quale si può ottenere ancora una guarigione ottimale.
4° livello: si raggiunge tale profondità quando è necessario distruggere i cheratinociti anomali all'interno dei follicoli piliferi o nelle ghiandole sebacee.
Particolari visibili : le appendici cutanee appaiono come "grani di sabbia ".
Guarigione : richiede un innesto cutaneo, ma la rigenerazione del derma produce un letto migliore per il trapianto che il grasso sottocutaneo o il tessuto di granulazione, con buoni risultati estetici.
IL LASER NELLE CONDILOMATOSI VULVARI
La condilomatosi costituisce sicuramente la indicazione più frequente per il laser a CO2 in sede vulvare. Considerata la diffusione talvolta veramente esuberante che può assumere l'infezione vulvare da HPV, sia come numero che come dimensione degli elementi, e le gravi conseguenze che possono derivare da terapie inappropiate, il laser, per la sua capacità di indurre un danno termico periferico trascurabile, si impone come strumento di prima scelta per il trattamento di questa patologia.
Le lesioni condilomatose possono essere escisse o vaporizzate con una perfetta restitutio ad integrum dell'area trattata.
In caso di VIN il laser può essere utilizzato sia per vaporizzare il tessuto che per esciderlo.
Si ricorre generalmente alla vaporizzazione per le lesioni di basso grado e per le lesioni che interessano le aree glabre.
In questo caso si utilizzerà uno spot di 2 mm con una densità di potenza di 625-1000 watt/cm2.
L'escissione viene praticata per lesioni localizzate, in sostituzione della biopsia escissionale, per la VIN di alto grado, per le lesioni in cui si sospetta una invasione iniziale e per le lesioni pigmentate.
Si effettuano resezioni della superticie fino ad una profondità di 2.5 - 3 mm impiegando una densità di potenza di 2000 Watt/cm2 con un diametro dello spot di 0.5 mm.
In alcune situazioni particolari, con interessamento contestuale delle aree glabre e delle aree con peli è possibile associare le due metodiche ottenendo ottimi risultati cosmetici. Una particolare tecnica di ablazione è l'ablazione in sezioni sottili, rimuovendo lembi di cute vulvare utili per l'analisi istologica aventi uno spessore di 1-2 mm. Il piano di sezione passa per il derma superficiale, per cui, non sono necessarie suture o innesti e la zona trattata guarirà analogamente a quella vaporizzata
